2021年4月22日15時40分許，南京貝斯特金屬材料有限公司倉庫內進行鐵粉廢料裝車作業時發生一起人員傷亡事故，事故造成1人死亡，直接經濟損失100萬元。

一、事故發生的原因和事故性質

（一）事故發生的原因

1、直接原因

拖掛車駕駛員鮑某某在啟動拖掛車前，未觀察現場作業情況，在未確認裝車作業完畢的情況下啟動并行駛車輛，致使跌落地面的叉車駕駛員吳某某被拖掛車拉倒的叉車壓砸是事故發生的直接原因。

2、間接原因

（1）南京貝斯特金屬材料有限公司裝卸作業現場管理不規范，對于氧化鐵粉廢料裝車作業未制定具體的書面作業方案和操作規程，也未設置作業安全區域；安全生產教育管理制度落實不到位，未能有效教育和督促從業人員嚴格執行安全生產管理規定，叉車駕駛員作業時未系安全帶。

（2）南京貝斯特金屬材料有限公司法定代表人周某落實主要負責人安全生產職責不到位，督促、檢查本單位安全生產工作不到位，未及時發現和排除事故隱患。

（二）事故性質

綜上原因分析，這起事故是在作業過程中因拖掛車駕駛員鮑某某疏于觀察作業情況而引發的一般生產安全責任事故。

二、事故責任的認定以及對責任人的處理意見

（一）對負有責任單位的處理。

南京貝斯特金屬材料有限公司安全生產管理制度落實不到位，未能有效教育和督促從業人員嚴格執行安全生產管理規定；違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第一款“生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程”之規定，對事故的發生負有責任。

處理建議：由區安全生產監督管理部門應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項“發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”對其作出行政處罰。

（二）對相關人員的處理。

1、拖掛車駕駛員鮑某某在啟動拖掛車前，未觀察現場作業情況，在未確認裝車作業完畢的情況下啟動并行駛車輛，致使叉車被拖掛車拉倒，壓砸到從叉車上跌落地面的叉車駕駛員吳某某。

處理建議：由公安機關依據相關法律法規追究其刑事責任。

2、南京貝斯特金屬材料有限公司法定代表人周某落實主要負責人安全生產職責不到位，督促、檢查本單位安全生產工作不到位，未及時發現和排除事故隱患。

處理建議：由區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一項“生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款”之規定，對其作出行政處罰。

3、死者吳某某駕駛叉車作業時未做好個人安全防護措施，作業時未系安全帶，對該起事故的發生負有責任，鑒于其已經死亡，建議對其免于責任追究。